筋・骨格系疾患

筋・骨格系疾患

関東労災病院 勤労者筋・骨格系疾患研究センター長 医学博士 松平 浩

産業医に役立つ最新の研究報告 第4回 産業医学ジャーナル Vol. 33 P60-66 掲載

職場での腰痛には心理・社会的要因も関与している
─職場における非特異的腰痛の対策─

要約

 基礎疾患(感染、腫瘍、動脈瘤、尿路結石、骨折、下肢の神経症状を伴う椎間板ヘルニアと脊柱管狭窄症など)に伴うものを特異的腰痛と呼ぶ。それ以外の多くの腰痛は、椎間板、椎間関節、仙腸関節、背筋など腰部を構成する組織に痛みの起源があったと想像されるものの、特異的な理学・画像所見がないため非特異的腰痛と総称されるようになった。産業現場でも問題となるこの非特異的腰痛の概念は、1994(平成6)年に米国の急性腰痛治療ガイドラインで、治療介入として安静臥床よりも活動維持の助言が推奨されるようになって以来、Biomedical modelからBiopsychosocial Modelへと確実にパラダイムシフトしてきた。職場の非特異的腰痛の対策として人間工学的アプローチはもちろん大切であろうが、それと同等以上に心理・社会面への配慮も重要である。

はじめに

 本邦での腰痛に関するpopulation based の疫学的情報は乏しいが、欧米の知見では誰もが経験しうる最もポピュラーな痛み愁訴であり、長期にわたって再発や悪化をくり返す変動性の経過をたどるとされる。作業関連性疾患の代表格でもあるが、米国においては多くの労働者が腰痛を抱えているものの、腰痛に対する医療費の多くは、disability の強いわずかな患者に費やされている。Snook SH は現代社会において大きな問題は、“low back pain(LBP)”ではなく、“low back disability(LBD)”であると述べている1)。つまり、産業現場では単なる腰痛ではなく仕事に支障をきたすLBD の危険因子を明らかにし、予防対策を講じる必要がある。

一方、欧米ではBiomedical model を前提とする人間工学的アプローチに主眼をおいた腰痛対策が立ち行かなくなった背景から心理・社会的要因がより重要視されるようになった(Biopsychosocial Model)。Manekら2)は、腰痛の85〜90%を占める非特異的腰痛の発生および慢性化の危険因子を表1のようにまとめているが、なかでも心理・社会的要因の重要性がうかがえる。一般的な腰痛症、つまり非特異的腰痛では特異的な理学所見が乏しく、画像上の変性所見等が痛みの起源やその後の予後を説明できない3)ことも肝に銘じ、生物・心理・社会的疼痛症候群として認識すべきであろう4)

加えて、欧米では非特異的腰痛に対する指導として、伝統的な安静重視から痛みの範囲内で活動維持を推奨されるようになって久しい。腰を大事にしすぎようとする意識(恐怖回避の意識)が心理的ストレスとなり、かえって回復を遅らせたり、悪化、再発につながる可能性が指摘されている5、6)。今や各国の急性腰痛ガイドラインで安静を推奨するものはみあたらない。

しかしながら、前述した情報は、すべて欧米の知見である。痛みの認識様式や程度は文化・国民性により異なるうえ、我が国でも産業現場における非特異的腰痛が大きな問題であることは確かであり、有効な対策を立てるにはリサーチクエスチョンを明確にした上での堅実な疫学的検討が必須である。以上を踏まえ、現時点で我々が得ている本邦での知見を紹介し、今後の腰痛対策の展望について私見を述べる。

表1 非特異的腰痛の発生および慢性化の危険因子:欧米での知見(review)

発生 慢性化
個人的要因 年齢
性別
喫煙
肥満
学歴
強い痛みのレベル
医療者の態度
人間工学的・
身体的要因
荷物取り扱い・介護作業
前屈みおよび捻り動作
全身振動
1日の持ち上げ動作・作業時間が長い
心理・社会的要因
 yellow flag
ストレス
不安
抑うつ気分
単調な作業
仕事の低コントロール度
仕事への低満足度
職場での社会的支援不足
夜間勤務
苦悩
抑うつ気分
身体症状としての現れ(身体化傾向)
仕事への低満足度
仕事の義務を軽くできないこと
恐怖回避行動

文献2)より引用、一部改変

本邦における腰痛有訴率
−PACE(Pain Associated Cross-sectional Epidemiological)survey 2009.JP より−

 本邦では、腰痛を定義化した上での大規模なprevalence 調査はほとんど行われていない。そこで、2009年1月にインターネット調査会社に登録しているモニターより無作為抽出(抽出条件は2007年10月時点の日本全体の性・年齢構成に近似、年齢20〜79歳、全国の1,477,585人から抽出)した勤労者を含む20,063人(男48.7%、平均年齢49.0歳)に対し、ポイント(直近1ヵ月)の人体図で定義した痛み部位(複数回答可)、最も痛みで困っている部位およびその継続期間、痛みによる仕事への支障度、医療経済的評価の際の基盤となり効用値を算出できる健康関連QOL(EQ-5D)、仕事の業種・内容等を調査しデータベース化した。腰痛の範囲は、肛門痛を除く肋骨下縁から下殿溝と定義した。その結果、有訴率は腰、肩、膝の順に高かった。腰痛の1ヵ月有訴率は25.2% であった。年代別では30代、40代が高く、性別では女性のほうがやや高かった。痛みで最も困っている場所の有訴率も腰、肩、膝の順に高かった(腰痛:13.4%)。最も困っているのが腰痛とした人の詳細は、40代、男性で多く、痛み期間が3ヶ月以上つまり慢性的な人が78.2% を占めた。腰に痛みが限局している人と腰以外にも痛みがある人の比は約1:3であった。勤労者(12,395人)に限ってみても、腰痛の1ヵ月有訴率および最も痛みで困っている人の有訴率とも、全体と同等であった(それぞれ25.4%、13.4%)。腰痛のため仕事に支障をきたした人は6.0%(休職を伴った人は1.4%)で、業種別では医療・福祉:8.0%、業務内容別では生産工程・労務作業者:9.5% が高率であった。EQ-5D による効用値(死を0、最高の健康状態を1とする値)は、腰痛はあるが仕事に支障なし:0.82、仕事に支障はあったが休職なし:0.74、休職あり:0.69であった。

Low back disability(仕事に支障をきたす腰痛:LBD)の危険因子

 本邦では心理・社会的要因にも十分配慮したうえで危険因子を探る目的の前向き研究は行われていなかった。そこで本邦勤労者の腰痛の実態を把握するとともに、特に「仕事に支障をきたす非特異的腰痛:LBD」に着目し、それが新規に発生することおよび遷延化することの危険因子を探索することを主目的とし前向き研究:JOB(Japan epidemiological research ofOccupation-related Back pain)study を実施した。具体的には2005年9月からの半年間、首都圏の多業種勤労者9307名を登録し腰痛に関連する多面的アンケートを施行、同意の得られた16事業所5310人に対し翌1年および2年後の腰痛状況を調査した。心理社会的要因の主な評価は、職業性ストレス簡易調査票を用いた。ベースラインデータの解析において、過去の腰痛既往は75% に認めた。直近の腰痛によるdisability が強いほど、SF-8による評価において、身体的QOL のみならず精神的QOL も低い傾向にあった7)。LBD は、事務職、営業に比べ看護師や製造業で高率だった8)

LBD 新規発生の危険因子9)

 2年通じて回答を得た3194人からベースライン調査時において過去1年間腰痛がなく、2年間追跡できた836人(腰痛以外の理由で業務内容に変更のあった人と、特異的腰痛と交通外傷による腰痛発生者は除外、平均44歳)を抽出し、2年間でのLBD 新規発生(目的変数)した危険因子をベースラインデータから探索した。説明変数は、

個人的要因 (年齢、性別、肥満、喫煙、学歴、睡眠時間、運動習慣、腰痛体操、前屈の柔軟性、併存症、生活習慣病、腰痛既往、作業の経験年数)
人間工学的要因 (前屈・捻り・持ち上げ動作、静的同一姿勢、重量物取り扱い)
心理・社会的要因 (心理的仕事の負担、対人関係でのストレス、職場環境によるストレス、仕事のコントロール度、技能の活用度、仕事の適性度、働きがい、活力、怒り、疲労感、不安感、抑うつ感、身体化、周囲からのサポート、仕事や生活の満足度、単調な作業、仕事時間、雇用形態、夜勤の有無、職場での腰痛対策の有無、小児期の心的外傷、生活に支障をきたす腰痛の家族歴)

とした。解析はロジスティック回帰解析を用い、多変量モデルは交絡要因に十分配慮した。
 LBD のイベントは3.9% で発生した。単変量解析で有意な危険因子は、@腰痛既往あり A持ち上げ動作が頻繁(一日の作業時間の半分以上)B職場での対人関係のストレスが強いことC単調な反復作業が多いことで、性、年齢を調整した@〜Cモデルでの多変量解析でも、これらは強い危険因子であった。その他、有意ではなかったが、無視できない要因として、前屈動作が頻繁、仕事への適合度の低さ、不安感の強さ、活力のなさが挙げられた(図1左)。

図1 非特異的腰痛の発生および慢性化の危険因子: 本邦での知見
( 勤労者の仕事に支障をきたす腰痛にかかわる危険因子ーJOB study よりー)

:心理・社会的要因 下線項目: 多変量解析でも有意な要因

LBD 慢性(遷延)化の危険因子9)

 追跡1年の腰痛状況を調査できた3811人からベースライン調査時(過去1ヶ月)にLBDがあり、翌1年後に追跡できた171人(平均40歳)を抽出し、翌1年間にLBD が3ヶ月以上あったこと、つまりLBD が慢性(遷延)化したことの危険因子をベースラインデータから探索した。説明変数は、前述したLBD 新規発生での項目に加え、痛みが広範囲かどうか、ベースラインでの痛みレベルの強さとした。解析もLBD 新規発生と同様の方針で行った。
 LBD が慢性(遷延)化したのは17.5% であった。単変量解析で有意な危険因子は、@仕事や生活の低満足度A働きがいが低いB夜勤のある不規則な勤務体制C怒り感が強いD不安感が強い Eベースラインでの強い痛みレベル(痛みスコアが8以上)F小児期の心的外傷によるストレスありで、性、年齢を調整し交絡も考慮した多変量解析のモデルにおいても強い危険因子は、仕事や生活の満足度および働きがいの低さであった(図1右)。

「治るまでできるだけ安静を保つ」VS.「痛みの範囲内で活動してよい」“ぎっくり腰”には、どちらの指導を薦めるほうがよいか?−JOB study でのサブ解析−

 欧米では、非特異的急性腰痛の治療的介入に関し、NSAIDs や筋弛緩薬の使用および活動的であることの助言が有益、逆に安静臥床は無効ないし有害とされている10)。しかしながら、sudden onset で腰部組織の小外傷と推察され、災害性腰痛に分類されるいわゆる‘ぎっくり腰’を発症した患者に対して医療従事者は、特に産業衛生の観点からは安静を指示したくなる。そこで‘ぎっくり腰’(きっかけがあった急性腰痛と定義)を発症した日本人勤労者を対象に、指導の違いが翌年のぎっくり腰の再発に及ぼす影響を探索に検討した。
 前述したJOB study において1年追跡できた3803名のうち、ベースライン調査時、過去1年にぎっくり腰を生じていたのは12.5% であった。そのうち医療施設を受診したのは53.7% であったが、その中から医療施設で‘腰痛が治るまでできるだけ安静を保つよう指導された’と回答した68名(54.5% が鎮痛薬か筋弛緩薬を使用)と‘痛みの範囲内で活動してよいと助言された’と回答した32名(43.8% が鎮痛薬か筋弛緩薬を使用)を抽出、それぞれの翌年のぎっくり腰の再発状況を検討した。交絡の影響を除いたリスクを比較検討するため、交絡因子(年齢、性別、重量物取り扱いの程度、ベースラインでの腰痛による仕事の支障度、過去のぎっくり腰の有無)で調整したオッズ比(安静のオッズ/ 活動のオッズ)を算出した。その結果、安静群のほうが翌年にぎっくり腰を再発しやすい傾向にあり(調整オッズ比:3.65、95%CI:0.96-13.8)、加えて安静群のほうが多数回再発を繰り返しやすく、かつ3ヶ月以上の慢性化する傾向にあった。

考察1:得られた知見のまとめ

1.腰痛の有訴率

  • 国民生活基礎調査どおり、痛み愁訴の中で腰痛は最も有訴率が高い。
  • 40代働き盛りの男性に、腰痛で困っている人が多い。
  • 勤労者では、医療福祉関係およびmanual workerでLBDが多いと思われる。
  • 本邦勤労者の多くは、腰痛経験がある。
  • 腰痛で支障をきたしていると、 健康関連QOL が低下している。

2.LBD の危険因子

  • 欧米と文化・国民性の異なる我が国の産業現場でも、LBD には心理・社会的要因が強く影響することが示唆された。
  • 慢性(遷延)化に影響する要因のすべては、仕事や生活での満足度が低いことをはじめとする心理・社会的要因であった。この結果は、臨床現場における経験からも理解しやすく、LBDへの移行には心理・社会的要因が強く影響しているとする欧米のエビデンスと矛盾しなかった11)
  • さらに腰痛のエピソードが1年間なかった勤労者のLBDが新たに発生することの危険因子にも、best predictor1)とされる腰痛既往、介護を含む持ち上げ動作に従事する時間が長いこと、つまり人間工学的な強い負荷という理解しやすい要因に加え、職場での人間関係のストレスをはじめとする心理・社会的要因も影響していた。本知見も、心理・社会的要因は、腰痛のonset にも関連することがエビデンスである欧米の知見と矛盾しなかった11)

3.非特異的急性腰痛の代表である“ぎっくり腰”の指導

  • 対象となる症例数が少なく無作為比較試験でもない探索的研究であることはlimitationだが、医療者に“痛みの範囲内での活動を維持すること”よりも“治るまでできるだけ安静を保つこと”の意識を植え付けられたぎっくり腰患者のほうが、翌年の再発が多い傾向にあった。本結果も、欧米での知見と矛盾しなかった6、10)

考察2:今後の腰痛対策の展望(私見)

  • 本邦でも、勤労者を含む国民の腰痛有訴者は多く、国策として戦略的な腰痛対策が必要である。
  • Davis らは、生体力学的解析により心理的ストレスが脊椎の負荷、損傷リスクを増大させることを実証したが12)、本報告は、心理・社会的要因が腰痛の新たな発生に影響しうることを基礎的に裏づけていると思われる。
  • LBDの予防には、人間工学的アプローチも重視しつつ、心理社会的要因への配慮も必要である。つまり、両者を“車の両輪”とした対策が不可欠である。

図2 腰椎の前彎を保持した姿勢:power position
(写真は、理学療法士:赤羽秀徳氏の提供)

車の両輪1:人間工学的アプローチ

  • 基本姿勢としてのpower position
     物の挙上や移動や前かがみになる時などの動作時、無意識に行動すると腰椎は無防備な後彎位になりやすい(図2右)。ポイントは、腰椎の前彎を保持した姿勢(power position)で行動することを習慣化させることである(図2左)。重量挙げ選手の持ちをイメージさせるとよい。
  • 介護作業時の工夫
     厚生労働省の業務上疾病発生状況調査によると、保健衛生業では年々腰痛で4日以上休業した件数が増加している。特に、移乗時での腰痛発生が多いとされる。よって看護や介護の現場では、前述したpower positionの徹底をベースとする図3に示すような工夫も習慣化させる必要があろう。

図3 介護作業時の工夫
(写真は、赤羽秀徳氏の提供)

  • No Lift Policy
     海外では、医療経済的な観点からもリフトの導入が有用とされている13)。介護者の確保が問題となっている本邦でも、まずは全介助が必要な要介護者に対する対応に限って、No Lift Policyの有益性を検証すべきであろう。問題視されている離職者数の減少や、仕事の満足度向上にもつながるかもしれない。
     一方、部分介助で済む場合は、要介護者のリハビリテーションという観点から、リフトの導入は好ましくない。日中に要介護者が十分活動することにより、夜間は良好な睡眠が獲得され、夜勤の負担を減らせる可能性があると考える。

図4 痛みの発症と恐怖回避行動
文献5)より引用、一部改変

車の両輪2:心理・社会的側面への配慮

  • 職業性ストレス簡易調査票等を用いた定期的なストレスチェックを、その状況によってはカウンセリングを行ったり、一時的に勤務体制を見直す、休養を与えることなどを雇用者側へ働きかける必要がある。
  • 一方、活力と充実感に満ちた職場環境の整備、言い換えればWork Engagementの向上を目指した対策も模索すべきである。島津は、管理監督者研修、職場環境等の改善、セルフケア研修を、人事労務とも協調しながら行うことが重要と述べている14)。職場でのポジティブ心理学の導入が望まれる。
  • ぎっくり腰でさえも、安静の強調は恐怖回避の意識を助長し5)、かえって再発やLBD の慢性化を招きうる6)(図4)。発症直後、身動きが取れないほど痛みの程度が強ければ、数日の安静指示は止むを得ないが、そのようなケースでも、鎮痛薬、徒手的治療、ブロック治療を駆使すればいわゆる災害性腰痛での休業は防ぎうる。不用意な根拠の無い画像所見の説明も、悲観的な解釈を与え恐怖回避行動をもたらしうる5)。非特異的腰痛に対しては、不安を与える説明は禁忌であり、少なくとも自制内の活動維持を推奨すべきである10)

おわりに

 職場のLBD(仕事に支障をきたす非特異的腰痛)予防対策として、人間工学的アプローチだけでなく心理・社会的側面への配慮も不可欠と考える。今後は、両者を勘案したアプローチが、医療経済面も含め有益なことを実証するリサーチを推進する必要がある。
 なお、本稿で述べた非特異的腰痛の対策を講じる前提として、特に安静時痛の存在に留意し、重篤な特異的腰痛を見逃さない意識を強く持っていただきたい15、16)。 本研究は、独立行政法人労働者健康安全機構「労災疾病等13分野研究・開発、普及事業」によるものである。

文献

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  16. 松平 浩:(特集)腰痛に負けない!NHK テレビテキスト「きょうの健康」pp 4-21、NHK 出版、2009.